sábado, 8 de mayo de 2010

CASO CLINICO MAYO 2010

SESION CLINICO PATOLOGICA MEDICINA INTERNA

CASO CLINICO CERRADO

12 MAYO 2010

RESUMEN DE LA INFORMACION CLINICA OBTENIDA DEL EXPEDIENTE

Se trata de femenino de 45 años de edad, residente del D.F, soltera, empleada de servicios. Que cuenta con los siguientes antecedentes: padre finado por manifestaciones tardías de la diabetes, hermana con cáncer cervicouterino. Dieta con predominio de carbohidratos. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negativas. Amigdalectomia a los 6 años y apendicectomia a los 12 años. Alérgicos, transfusionales negativos.

Inicia padecimiento final en la segunda quincena de agosto del 2009 con dolor epigástrico de irradiación retroesternal y a hipocondrio izquierdo. Distensión abdominal, nauseas, hematoquezia, e hipertermia no cuantificada, por lo que acude a médico privado que indica tratamiento con metronidazol y reporta mejoría. A principios de septiembre del mismo año se agudiza el dolor epigástrico, distensión abdominal, disnea por lo que acude a esta institución. Permanece en urgencias durante 24 hrs. con el diagnóstico de diabetes descontrolada y neumonía adquirida en la comunidad. Durante su estancia en ese servicio se decide intubación orotraqueal por taquipnea y saturación de oxigeno menor al 80%. Se realiza prueba rápida de influenza la cual es negativa. Dos días después ingresa a la unidad de terapia médica intensiva con manifestación de broncoespasmo severo, bradicardia persistente y 24 horas después fallece sin responder a maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada.

Exploración física del ingreso.

Paciente despierta, orientada, con “respiración acidótica”, deshidratada, ojos con pupilas midriáticas, mucosa oral seca, cara posterior de tórax con estertores crepitantes en región infraescapular izquierda. Región precordial choque de la punta hiperdinámico, abdomen sin datos de irritación peritoneal, peristalsis disminuida. Extremidades con fuerza muscular normal, sin edema.

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

GASOMETRIA

06-09-09 (6:00)

06-09-09 (11:45)

08-09-09

PH

7.32

7.35

7.30

PCO2

28.7

28.7

48.7

PO2

48.8

34.9

39.6

SO2%

81.5

64.4

67.4

NA

128

130

148

K

2.95

2.6

4.4

GLC

196

245

225

LAC

0.9

1.0

2.9

HCO3

15.1

16

24.3

BEecf

-11.2

-9.9

-2.4

GAP

10.2

8.4

02-09-09

06-09-09

LEUCO06-0CITOS

17.9

17100

NEUTROFILOS

91.6% TOTALES:15700

LINFOCITOS

5.7

4.1% TOTALES: 700

HEMOGLOBINA

16.4

12.4

HEMATOCRITO

50.8

37.5

VCM

84.6

86.00

PLAQUETAS

236000

15300

EGO

COLOR

AMARILLO

PH

6.0

PROTEINAS

TRAZAS

GLUCOSA

500MG/DL

HEMOGLOBINA

TRAZAS

BILIRRUBINAS

NEGATIVO

CUERPOS CETONICOS

+++

LEUCOCITOS

1-2

BACTERIAS

++

GLUCOSA

233

UREA

19.7

CREATININA

0.8

ACIDO URICO

4.4

BILIRRUBINA TOTAL

0.64

PROTEINAS TOTALES

4.7

ALBUMINA

2.1

TGP

50

TGO

24

FOSFATASA ALCALINA

128

SODIO

132

POTASIO

2.9

CLORO

101

CALCIO

7.5

FOSFORO

1.3

MAGNESIO

1.8

TP

12.1

INR

1.0

TT

17.8

TTP

25.2

Reacciones febriles: tífico: “O”: negativo, tífico “H”: negativo, paratífica “A”: negativo, Paratifico “B”: negativo, brucela abortus: negativo, proteus OX-19: 1:160.

Rx de abdomen “impactación fecal”.

Recopiladores: Dr.. Jaime Camacho A. JUMI.Dra. Azucena Casanova Lara R2MI

*ES UN CASO CLINICO CERRADO, POR LO QUE SOLO SE CUENTA CON LA INFORMACION QUE ESTA EN EL RESUMEN MEDICO.

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