SESION MENSUAL

CASO CERRADO: SESION ANATOMO-CLINICO

RESUMEN CLINICO

MSAM femenino de 22 años originaria y residente del Distrito Federal, dedicada al hogar. Carga genética para diabetes mellitus tipo 2 y para esquizofrenia, madre con artritis reumatoide. Con buenos hábitos higiénico dietéticos. Menarca a los 14 años, ritmo 28x7 inicio de vida sexual activa a los 20 años con un solo compañero sexual, método de planificación familiar preservativo, DOC en diciembre de 2009 sin conocer el resultado. Antecedentes personales patológicos negativos.

Inició en octubre de 2009 con dolor en epigastrio tipo cólico, de inicio súbito sin relación con los alimentos con irradiación hacia fosa iliaca derecha, sin agravantes ni atenuantes. Se trató en Hospital La Villa con ampicilina y mejoría parcial del dolor pero se agregó vómito con aspecto de restos de alimentos recién ingeridos, poca tolerancia a la vía oral. Estos síntomas persistieron hasta su ingreso, durante este periodo notó pérdida de peso de 10 kilogramos aproximadamente. Se agregó tos seca no disneizante, no cianozante y edema de miembros pélvicos blando, blanco, no doloroso hasta tercio inferior. El 31 de diciembre de 2009 ingresa por el servicio de urgencias con diagnóstico de síndrome consuntivo en estudio, se realizó endoscopia que reportó gastropatía biliar antral con vólvulo gástrico corregido con maniobra de retrovisión. Tomografía de abdomen el día 5 de enero: absceso hepático en segmento VII y VIII de 95 mililitros con medidas de 8.5cmx6cmx3.2cm probablemente etiología amibiana. Cuatro días después de manera súbita con datos de dificultad respiratoria, ortopnea con electrocardiograma normal y radiografía de tórax con imagen de hidroneumotórax derecho; se colocó sonda endopleural y durante el procedimiento presentó paro cardiorrespiratorio por 5 minutos que revirtió a maniobras de reanimación avanzada con ventilación mecánica asistida, aminas de tipo dopamima y norepinefrina a dosis alfa y catéter subclavio izquierdo. Ingresó al servicio de terapia intensiva central el 11 de enero de 2010 con datos de choque mixto (hipovolémico y séptico), acrocianosis y pulsos disminuidos de miembros pélvicos, con exploración cardiaca normal, afebril con Ramsey de 6, isocoria, normorreflexia, reflejos oculocefálicos normales, sin focalización, sin datos de irritación meníngea, sin nistagmo. Tratada con metronidazol, imipenem, se inició amiodarona, pentoxifilina en infusión y metilprednisolona. El día 15 de enero se retiró sonda de pleurostomía, aumentaron las lesiones acrocianóticas en extremidades inferiores con patrón hemodinámico, hiperdinámico normovolémico. Se retiró sedación con buena respuesta neurológica, progresión a sistema de flujo continuo. El 18 de enero se colocó sonda nasogástrica con 800cc de material hemático sin repercusión hemodinámica, se agregó omeprazol a dosis doble. La endoscopia reportó esofagitis secundaria a sonda nasogástrica y estómago con restos hemáticos abundantes con gran coágulo adherido en la curvatura menor hasta la unión esofagogástrica. La hemoglobina disminuyó a 5.9g/dL y se hemotransfundieron dos concentrados eritrocitarios. El 19 de enero se realizó por radiología intervencionista drenaje de absceso hepático subcapsular aspirando 6 mililitros de liquido achocolatado y dejando catéter abierto para drenaje. Se retiró cánula orotraqueal y norepinefrina. El 21 de enero inició la via oral. Valorada por cirugía cardiovascular quienes encontraron cambio de coloración en ortejos, Hommans y Orlowsky positivos, pulsos femorales y poplíteos normales, pulsos pedios y tibiales apenas perceptibles, edema (sin mencionar características) desde región bimaleolar hasta infracondílea. Se consideró posible trombosis venosa profunda. El 23 de enero pico febril de 38grados .Se retiró dopamina. Tratamiento 7 dias de metilprednisolona, 19 dias de metronidazol y 11 dias con meropenem. El 24 de enero con biometría hemática leucocitos y hemoglobina normales, con gasto de drenaje percutáneo en menos de 10 mililitros. Se egresó a pabellón de medicina interna: a la exploración con cambio de coloración en ortejos, vesículas hemorrágicas en cara anterior del primer y segundo ortejo de pie derecho. Tomografía del 29 de enero absceso hepático en resolución , derrame pleural bilateral con atelectasia distal con liquido que infiltra septos interlobulillares. Se agregaron alucinaciones visuales y cambios conductuales se valoró por psiquiatría con diagnóstico de alucinosis orgánica y tratamiento con risperidona y carbamacepina. Cirugia vascular revaloró y desestimó el diagnóstico de trombosis venosa profunda y los cambios fueron secundarios a daño en microcirculación por el uso de aminas a dosis altas. Se valoró en rehabilitación y se encontró trofismo disminuido, úlcera por presión en talón derecho de 4cm de diámetro, sin movilización activa, movilización pasiva completa con dolor al completar la flexión de cadera y extensión de rodillas, tobillos con tendencia al equino, , ortejos con úlceras grado 1y2. Hipoestesia en cara lateral de piernas, anestesia cara medial de piernas dorso y plantas, alteraciones en la propiocepción así como en la palinestesia y grafiestesia, reflejos de estiramiento muscular 0/++++, patelar izquierdo, patelar derecho y aquíleos +/++++, clonus derecho agotable, respuesta plantar izquierda indiferente. El 5 de febrero se realizó electromiografía con neuropatía sensitivo motora de miembros pélvicos severa y se iniciaron sesiones de rehabilitación. Egresó a domicilio por mejoría sin haber recuperado la marcha el dia 6 de febrero con metronidazol hasta el dia 21 y meropenem al dia 16.

Reingresó al servicio de urgencias el dia 17 de febrero 4 dias previos con hiporexia, astenia, adinamia, alucinaciones visuales y auditivas , agitación psicomotriz, movimientos intencionados en extremidades superiores que cedieron en dos días. Disnea súbita y ortopnea con estridor laríngeo. A su ingreso a urgencias se encontró paciente despierta, orientada en persona pero no en lugar ni en tiempo, memoria a corto plazo alterada, a largo plazo normal, deshidratada, isocoria, normorreflexia cuello sin ingurgitación yugular, tórax con cicatriz lineal en 7 espacio intercostal línea axilar anterior izquierda, ruido respiratorio disminuido en región infraescapular derecha sin integrar síndrome, choque de la punta 5 espacio intercostal línea media clavicular izquierda con soplo sistólico plurifocal sin irradiaciones, exploración abdominal sin dolor a compresión ni a descompresión sin megalias, peristalsis disminuida, genitales sin alteraciones, miembros torácicos hipotróficos, temblor fino distal, arcos de movimiento normales , reflejos sin alteraciones, miembros pélvicos necrosis en ortejos de ambos pies, sin uñas en el primero ni segundo ortejos derechos, pulsos distales normales y llenado capilar de 4 segundos. Neurológico con alteración de funciones mentales superiores: desorientación y juicio, contenido alterado del pensamiento, alucinaciones visuales. Fondo de ojo se observa de manera bilateral palidez de papila sin papiledema. Motor: extremidades hipotróficas arreflécticas, rigidez por rueda dentada generalizada. Cerebeloso: Nistagmo horizontal agotable. No signos meníngeos, atávicos ni disautonomía. Tomografía simple de cráneo: “ausencia de lesiones que sugieran proceso infeccioso agudo”. Continuó con alucinaciones, se documentó infección de vías urinarias en tratamiento con quinolona. Sin mejoría de estado neurológico, fiebre de 38.5.Se realizó punción lumbar. El dia 25 de febrero de manera súbita deterioro neurológico con pérdida del estado de despierto sin respuesta a estímulos verbales ni álgicos, midriasis bilateral y trismus. Paro cardiorrespiratorio que no revierte a maniobras básicas y avanzadas de reanimación se declaró fallecimiento a las 14:40 horas.

EXAMENES DE LABORATORIO

26 DIC 2009: Citologia cervicovaginal negativo para lesión intraepitelial y/o malignidad con elementos micóticos compatibles con candida sp.

27 DIC 2009: ELISA VIH negativo

4 ENE 2010: Marcadores tumorales normales

8 ENE 2010: hemocultivo negativo

Examen de laboratorio	17/febrero/10	18/febrero/2010	22/febrero/2010
hemoglobina	8.5		7.7
Hematocrito	25		22.5
VCM	89		86.5
Hb CM	30.2		29.5
Plaquetas	487mil		41mil
Leucocitos	6900		10600
Glucosa	75	98	101
Urea	34.5	54.1	22.3
Creatinina	0.5	1.1	0.4
Acido úrico	4.7
Colesterol		111
Triglicéridos	157	72
HDL	18.6	35.7
LDL	33	45
Bilirrubina total	1.6	3.29	1.36
Bilirrubina directa	0.28	0.9	0.4
Bilirrubina indirecta	1.32	2.34	0.95
Albúmina	2.9
TGO (AST)	30
TGP (ALT)	18
Fosfatasa alcalina	111
Gamma glutamil transferasa	25
Deshidrogenasa láctica	196
Amilasa	4
Lipasa	12
Sodio	141
Potasio	3.3		2.6
Cloro	108
Calcio	8.2		7.4
Fósforo	4.4
Magnesio	1.8
TP	19.1seg al 48.9%
INR	1.7
TTP	35.8

Gasometría del 19 de febrero: pH 7.5, pCO2 23.5mmHg, pO2 76.1mmHg, saturación Oxigeno 96.5%, lactato 0.6mmol/L bicarbonato 18.6

Examen general de orina (17febrero2010) pH6, turbio, nitritos negativo, proteínas 30mg/dL, cetonas 20mg/dL, urobilinógeno 3mg/dL, bilirrubina negativo, hemoglobina 0.5mg/dL, Examen microscópico: células epiteliales 1-3 por campo, leucocitos 10-12 por campo, eritrocitos incontables, bacterias ++.

Citológico y citoquímico de LCR: (24 febrero 2010) Sedimento moderado, aspecto purulento, sobrenadante transparente, eritrocitos 2mm³, coagulabilidad nulo, células cero/mm³, glucosa 49mg/dL, cloruros 131mmol/L, microproteínas 15 UI/L.

Dra Dora Luisa Covarrubias Flores MB Unidad 110 Dra Diana Castellanos Rodriguez R2MI

* SE TRATA DE UN CASO CERRADO, POR LO QUE, NO SE DISPONE DE MAS INFORMACION DENTRO DE ESTE RESUMEN MEDICO

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